العرض الرئيسي هو ألم في الصدر , و يُوصف الألم على شكل ثقل أو ضيق أو اختناق بمركز الصدر (وسط الصدر) خلف عظمة القص. ينتشر الألم أحياناً إلى الفك أو الذراعين أو معاً , و نادراً ما ينتشر إلى الأسنان و الظهر و البطن.. يتراوح الألم بين الألم الخفيف و الألم الشديد الذي يمكن أن يسبب التعرق و الخوف و يمكن أن يصحبه لهاث.. نسبة انتشار الذبحة في المملكة المتحدة هي 2 % , مع حدوث حالة واحدة جديدة لكل 1000 شخص سنوياً. أنواع الذبحة الصدرية -الذبحة الصدرية التقليدية أو الجهدية Classical or Exertional Angina Pectoris : تحدث أثناء الجهد , و خاصة في البرودة و بعد الطعام, ويتفاقم الألم عادة بالغضب و الاستثارة. يزول الألم بسرعة عند الراحة (خلال دقائق) و في بعض الحالات يزول الألم أثناء الجهد. يحدث الألم عادة عند بذل جهود مختلفة تختلف من حين لآخر عند معظم المرضى , و لكنه يمكن أن يكون ثابتاً عند بعض المرضى (نفس الجهد يسبب الألم في كل مرة). - ذبحة الاضطجاع Decubitus Angina : تحدث عند استلقاء المريض و تترافق عادة مع سوء وظيفة البطين الأيسر Left Ventricular Dysfunction الناجم عن مرض الشريان التاجي. الذبحة الصدرية الليلية Nocturnal Angina : تحدث ليلاً و توقظ المريض من النوم و تسبب الأحلام المزعجة. قد تحدث نتيجة لتشنج الشريان التاجي , و هي دليل على تقدم مرض الشريان التاجي. - الذبحة المُغايرة (ذبحة برينزماتيلز) Variant (Prinzmetal's) Angina : تحدث بدون مُثيرات أثناء الراحة بسبب التشنج الشرياني التاجي , وهي أكثر شيوعاً في النساء و قد يحدث اضطرابات في ضربات (عدم انتظام دقات) القلب أثناء الذبحة. - تناذر X القلبي Cardiac Syndrome X : يشكو المريض من ألم الذبحة الصدرية المثالي , ويكون اختبار الجهد إيجابي (تخطيط القلب أثناء الجهد , المشي على البساط أو الدراجة) Exercise ECG , و لكن الشرايين التاجية غير مُتضيقة بالتصوير أثناء القسطرة Coronary Angiography . أكثر شيوعاً في النساء و قد تكون الأعراض شديدة و لكن مستقبل المرض جيد. قد يكون السبب هو اضطراب استجابة الشرايين الصغيرة للجهد. - الذبحة الصدرية غير المُستقرة Unstable Angina : أي ذبحة تتصف بأحد ما يلي: - حديثة الحدوث (أقل من شهر). - الذبحة التي تزداد سوءً. - الذبحة التي تحدث أثناء الراحة بدون جهد. الفحص التشخيصي عادة لا توجد أية موجودات (علامات) غير طبيعية على المريض بالفحص السريري أثناء الذبحة. يجب البحث عن علامات فقر الدم و فرط الغدة الدرقية و فرط دهون الدم. يجب إستبعاد تضيق الشريان الأبهريAortic Stenosis لأنه يسبب الذبحة الصدرية. يجب فحص الضغط الشرياني. علاج الذبحة الصدرية 1) التدبير العام General Management : - يجب أن يُخبر المريض عن طبيعة مرضه و أن يطمأن على أن مُستقبل المرض جيد (نسبة الوفيات سنوياً أقل من 2 % ). -يجب مُعالجة الآفات المُرافقة مثل فقر الدم و فرط الغدة الدرقية. - يجب مُعالجة ارتفاع الضغط الشرياني و مرض السكري بشكل حازم إذا وجدا. - يجب تقييم عوامل الخطورة الأخرى و معالجتها كإيقاف التدخين و علاج ارتفاع الكوليسترول في الدم و تشجيع إنقاص الوزن و إجراء التمارين الرياضية المنتظمة. - يمكن أن يكون الاختيار بين العلاج الدوائي و إعادة التوعية صعباً , ويعتمد على عدة عوامل منها الأعراض وصورة الشرايين التاجية على التصوير الشرياني و رغبة الطبيب و المريض. 2) العلاج الدوائي Medical Treatment : - الأسبرين Aspirin , يُنقص الأسبرين من خطورة الإصابة بالجلطة القلبية في مريض الشريان التاجي. لذا يجب إعطاء الأسبرين لكل مرضى الذبحة القلبية إلا إذا وجد مانع من أخذه (من المحتمل أن يكون 75 مليجرام يومياً كافياً). - الأدوية الخافضة للشحوم Lipid lowering Therapy , يجب استخدام الأدوية الخافضة للشحوم عندما يكون الكوليسترول الكلي في الدم أكثر من 4,8 مليمول/ليتر (خاصة إذا كان الكوليسترول الضار في الدم LDL 3,3 مليمول/ليتر و المُفيد HDL أقل من 1 مليمول/ليتر) بالرغم من الحمية القليلة الدسم. إذا كانت الشحوم الثلاثية Triglycerides “GTN” في الدم أقل من 3,5 مليمول/ليتر , نستخدم أحد الإستاتيناتStatins. و إذا كانت الشحوم الثلاثية في الدم أكثر من 3,5 مليمول/ليتر نستخدم الفيبرات Fibrates. يستطيع العلاج الخافض للشحوم من منع حدوث 20 - 30 حالة وفاة أو جلطة قلبية بين كل 1000 مريض سنوياً . § العلاج الهرموني المُعوض Hormone Replacement Therapy “HRT” , و يتم عن طريق إعطاء النساء بعد سن اليأس هرمونات تعوض النقص في هرمون الإستيروجين و البروجستيرون. يرفع الإستيروجين الخارجي نسبة الكوليستيرول المفيد HDL في الدم و يُقلل من أكسدة الكوليستيرول الضار LDL. و له تأثيرات مفيدة أخرى على الحركة الوعائية و لكن التأثيرات الجانبية مثل النزف المهبلي Vaginal Bleeding و زيادة خطر الإصابة بسرطان الثدي Breast Cancer قللا من استخدامه. من المُرجح أن تستفيد النساء عاليات الخطورة للإصابة بمرض الشريان التاجي من العلاج الهرموني المُعوض , و يجب أن نفكر فيه عند النساء المُثبت إصابتهن بمرض الشريان التاجي و اللاتي لا يوجد لديهن خطر عال للإصابة بسرطان الثدي. - الغليسيريل تراي نايتريت Glyceryl Tri-Nitrate , يُستعمل تحت اللسان Sublingually كحبوب أو بخاخ يُزيل الألم الصدري بشكل عاجل (خلال بضعة دقائق) , يمكن استخدامه قبل القيام بالأعمال التي تُحرض الذبحة الصدرية عند المريض (المريض يعرف عادة هذه الأعمال). - حاصرات بيتا Beta Blockers , تُنقص مُعدل ضربات القلب Negative Chronotropic و قوة التقلص البطينيNegative Enotropic و بالتالي ينقص استهلاك القلب للأوكسوجين و خاصة أثناء الجهد. هو الدواء الأفضل عند وجود جلطة قلبية سابقة لدى المريض إذ يُفيد في الوقاية الثانوية من أمراض القلب. و منها الأتينولول Atenolol و المعروف بالاسم التجاري التنورمين Tenormin , و يؤخذ بجرعة 50 أو 100 مليجرام يومياً و هو الأكثر استخداماً. الميتوبرولول Metoprolol المعروف بالاسم التجاري لوبريسور Lopressor بجرعة 25 - 50 مليجرام مرتين يومياً يُستخدم كدواء بديل عند وجود اضطرابات في وظائف الكلية. - النترات مديدة (طويلة) التأثير Long Acting Nitrates , مُفيدة بشكل خاص في المرضى الذين يتحسنون على GTN تحت اللسان , فهي تُنقص العود الوريدي إلى القلب (كمية الدم التي تعود من المحيط للقلب أثناء انبساطه) Venous Return و بالتالي تُنقص الضغوط الانبساطية داخل القلب (الضغط داخل القلب أثناء راحته “استرخاء عضلة القلب”). و تُنقص المقاومة أمام إفراغ البطين الأيسر أثناء التقلص و توسع الشرايين التاجية. - حاصرات أقنية الكالسيوم Calcium Channel Blockers , تحصر هذه الأدوية تدفق الكالسيوم إلى داخل الخلايا و تحصر استخدامه ضمن الخلايا. توسع هذه الأدوية الشرايين التاجية و المحيطية و تُنقص من قوة تقلص البطين الأيسر , و بالتالي تُنقص حاجة القلب للأوكسوجين. تُنقص حاصرات الكالسيوم مُعدل ضربات القلب , و يجب أن تُستخدم بحذر عند مُشاركتها مع حاصرات بيتا.منها الديلتيازم Diltiazem و المعروف بالإسم التجاري ديلزم Dilzem , و فيراباميل Verapamil و المعروف بالاسم التجاري آيزوبتين Isoptin. ومنها مديدة (طويلة) المفعول مثل أملوديبين Amlodipine و المعروف بالاسم التجاري نورفاسك Norvasc. - النيكورانديل Nicorandil , هو دواء مُفعّل لأقنية البوتاسيوم Potassium Channel Activator له خصائص موسعة للشرايين و الأوردة. لا يُستخدم كخط أول في علاج الذبحة الصدرية , يُستخدم فقط عند وجود مُضاد استطباب (مانع من استخدام) للأدوية السابقة الذكر أو حالات الذبحة الصدرية غير المستقرة المُعندة على العلاج (التي لا تستجيب للعلاج) Refractory Unstable Angina. 3) العلاج برأب الشريان التاجي (توسيع الشريان التاجي) Coronary Angioplasty : يتم رأب الشريان التاجي عن طريق تقنية توسيع الانسدادات العصيدية التاجية بواسطة نفخ البالون ضمن الانسداد Coronary Balloon Angioplasty , ويتم ذلك بإدخال بالون على قمة قسطرة رفيعة جداً ضمن الإنسداد باستخدام التنظير المُتألق بأشعة X X-Ray Fluroscopy لتوجيه القسطرة و من ثم نفخ البالون. تُسمى العملية برأب الشريان التاجي عبر الجلد Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty “PTCA” . أحياناً تُستخدم شبكات Stents توضع مكان التضيق بعد توسيعه للمحافظة على الشريان مفتوحاً و منع عودة التضيق , و لقد أثبتت الدراسات بأن استخدام الشبكات مع التوسيع أفضل من إجراء التوسيع لوحده.يُعطى المريض عادة الأسبرين ومُضاد للصُفيحات Anti-Platelet مثل كلوبيدوجريل Clopidogril الاسم التجاري بلافيكس Plavex بشكل روتيني بعد زرع الشبكة, خاصة في الأشهر الأولى و ذلك لمنع حدوث انسداد في الشبكة. إختلاطات PTCA (الآثار الجانبية) : 1. الوفيات 1% . 2. حدوث الجلطة القلبية الحادة 2% . 3. الحاجة لإجراء جراحة المجازات التاجية الطارئة 2 % . 30 % من الحالات يعود التضيق التاجي خلال الست شهور الأولى بعد عملية التوسيع. 4) العلاج الجراحي Surgical Management : تُحسن الجراحة ألم الذبحة الصدرية بشكل دراماتيكي في 90 % من الحالات تقريباً. تُستخدم الجراحة في الحالات التالية : - للمرضى الذين لم تتم السيطرة على الأعراض لديهم بالرغم من العلاج الدوائي المثالي المُكثف , مع وجود موانع من استخدام PTCA لتوسيع التضيق التاجي. - للمرضى المصابين بتضيقات شديدة قريبة في الشرايين التاجية الثلاثة الأساسية . - للمرضى المصابين بتضيق في جذع الشريان التاجي الرئيسي الأيسر. يُستخدم الشريان الثدي الباطن الأيسر Left Internal Mammary Artery كمجازة font color=”red Bypass للتضيقات القريبة في الشريان التاجي الأمامي النازل الأيسر إن أمكن . لقد ازداد استخدام الشريان الثدي الباطن الأيمن Right Internal Mammary Artery كمجازة للتضيقات القريبة في الشريان التاجي الأيمن. لا تزال طعوم الوريد الصافن المقلوبة Reverse Saphenous Vein Grafts تُستخدم بشكل شائع بجانب الطعوم الشريانية بالرغم من إنسدادها في 10 % من الحالات سنوياً. نسبة الوفيات الجراحية هي أقل من 1 % بشرط أن تكون وظيفة البطين الأيسر جيدة. تحدث السكتات الدماغية حول الجراحة بنسبة 2% . لقد تبين وجود فائدة كبيرة لإستخدام العلاج الصارم لخفض مستوى الكوليستيرول الضار LDL في الدم إلى مستوى أقل من 2,5 مليمول/ليتر عند المرضى الذين اُجري لهم جراحة طعوم الشريان التاجي Coronary Artery Bypass Grafting “CABG”.
