كلمة دفتيريا هى كلمة لاتينية بمعنى "غشاء" , وقد سمى المرض بهذا الاسم نظرا لتميزه بتكون غشاء كاذب على اللوزتين و الحلق , و الدفتيريا مرض معدي , وأحيانا يكون قاتل , ومن سنوات عديدة كان من أهم أسباب الوفيات في الأطفال , ولكن الآن يعتبر مرض نادر في الدول المتقدمة وذلك بسبب التطعيم , وأقل من 5 حالات تحدث في الولاياتالمتحدة كل عام , ولكن الميكروب المسبب لها مازال موجود , ومن الممكن أن يسبب أوبئة عندما يكون التطعيم غير كافيا , وينتقل الميكروب عن طريق الرذاذ , و يتكاثر بمنطقة الغشاء المخاطي المبطن للفم و الحلق ويسبب التهابهم , وبعض الأنواع يفرز سموم قوية من الممكن أن تسبب تلف بالقلب والكلى والجهاز العصبي , كما أنه يوجد نوع أخف من الميكروب يصيب الجلد فقط , وهو يوجد بصفة رئيسية عند البالغين , وهذا النوع ينتشر بين ذوى النظافة السيئة كالمشردين. ومن الجدير بالذكر أنه من كل عشرة أشخاص يصابون بالدفتيريا يموت منهم شخص , كما أن الإصابة تكون شديدة قبل عمر 5 سنوات وبعد عمر 40 سنة. وقد وصف هذا المرض هيبوقراط Hippocrates في القرن الرابع قبل الميلاد , كما أن ذكر هذا المرض كان منذ العصور المصرية و السورية القديمة. وقد اكتسح المرض أوروبا مرات عديدة على مدى العصور في صورة أوبئة , وفي القرن الثامن عشر الميلادي أصابت الدفتيريا المستعمرات الأمريكية مخلفة وراءها عدد كبير من الضحايا , ولم يهبط عدد ضحايا الدفتيريا بشكل كبير حتى سنة 1940 بسبب التطعيم , وقد كان أول من وصف الميكروب المسبب للدفتيريا هو كلبس Klebs سنة 1883 ميلادية , كما تمكن لوفلر Loeffler سنة 1884 من عمل مزرعة له وتعرف عليه كسبب للدفتيريا , وقد ذكر أيضا أن الميكروب يفرز مادة سامة سهلة الذوبان , وبذلك كان أول من قام بوصف السموم الميكروبية الخارجية bacterial exotoxins , وبعد ذلك تتابعت الأبحاث حتى تم الوصول إلى الطعم vaccine والترياق antitoxin المضاد للمرض . سبب الدفتيريا و يسبب الدفتيريا ميكروب عصوي rod-shaped ، موجب لصبغة الجرام gram-positive bacillus , ويسمى بالعصيات الوتدية الخناقية Corynebacterium diphtheriae , وهو ميكروب هوائي aerobic , ولا يوجد له غلاف nonencapsulated, وهو عديم الحركة nonmotile. ويوجد ثلاث سلالات من الميكروب وهي تختلف في شدة المرض الذي تسببه للإنسان , وذلك بسبب اختلاف السلالات الثلاث في الرعونة virulence , ويرجع العلماء هذا الاختلاف إلى اختلاف السلالات الثلاثة في معدل التكاثر, وأيضا إلى الاختلاف في معدل إفراز السموم وكميتها . فترة حضانة المرض الدفتيريا من 1 – 4 أيام من بداية التعرض للعدوى . تولد المرض وميكروب الدفتيريا لا يغزو الجسم ولكن فقط يشغل المنطقة السطحية من الجهاز التنفسي والجلد مسببا التهاب موضعي يعقبه موت للخلايا بنفس الأماكن . و تحدث الدفتيريا تلوث ميكروبي موضعي, و عدوى للأغشية المخاطية التي تشكل بطانة المنطقة التنفسية العليا upper respiratory tract , وإلى جانب ذلك تسبب الدفتيريا مرض يشمل أجهزة الجسم systemic disease بسبب ما يفرزه الميكروب من سموم . و العدوى بميكروب الدفتيريا قد تسبب مرض نشط وظاهر, أو تسبب حمل للمرض دون ظهور أعراض carrier state, ويرجع ذلك إلى مناعة الشخص الذي يتعرض للعدوى , وهؤلاء الذين يحملون المرض دون ظهور الأعراض يكونون بمثابة خزانات للمرض , ويتسببون في نقل العدوى و ظهور المرض بصورته النشطة عند المخالطين الذين لم يصابوا بالمرض من قبل أو لم يتم تطعيمهم وهؤلاء يكونون عرضة للإصابة بالمرض في أي سن وقد حدث ذلك في سنوات ما قبل التطعيم . وتحدث الدفتيريا عدوي بالجهاز التنفسي خلال الأيام الأولى لبداية المرض , ويتميز المرض في هذه المرحلة بتكون غشاء كاذب pseudomembrane كثيف رمادي والذي يتكون من خليط من الخلايا الميتة , ومادة الليفين fibrin , وكرات الدم الحمراء , وكرات الدم البيضاء , والميكروب , وعند إزالة هذا الغشاء يحدث إدماء , ويكون الغشاء المخاطي منتفخ بسبب وجود سوائل بين خلاياه edematous mucosa , ويكون هناك اختلاف في توزيع الغشاء الكاذب من حالة لأخرى , فقد يكون على اللوزتين , والبلعوم , أو يغطى على نحو واسع كامل سطح القصبة الهوائية والشعب الهوائية entire tracheobronchial tree. وبسبب التهاب العقد الليمفية العنقية cervical adenopathy , إلى جانب انتفاخ الأغشية المخاطية , تأخذ رقبة المريض الشكل المسمى" برقبة الثور bull's neck" , ويكون أكثر مسببات الوفاة هو الاختناق , بسبب انسداد المسالك التنفسية , الذي يسببه الغشاء الكاذب بعد انفصاله وسقوطه فجأة أثناء الشهيق. وحدوث مرض عام بالجسم يرجع إلى إطلاق سموم قوية من بعض سلالات الميكروب , وهذه السموم عبارة عن جزيء متعدد الببتيدات polypeptide يتكون من جزأين متصلين هما ( أ ) و ( ب ) والجزء ( ب ) يتحد مع مستقبلات على جدار الخلية المؤهلة ثم يمر بتحلل و بانشطارات proteolytic cleavage ليسهل دخول الجزء ( أ ) إلى الخلية , وهذا الجزء ( أ ) بعد دخوله إلى الخلية يمنع نشاط البروتين الناقل للحمض النووي الريبوزى inactivates RNA translocase . وفى النهاية فإن هذه العملية تمنع تخليق البروتين داخل الخلية في جسم المصاب بالعدوى , وهذه المادة السامة التي يطلقها الميكروب تنتقل عن طريق الأوعية الدموية , و اللمفية , للأنسجة المهيأة susceptible tissues , وهذه الأنسجة هى عضلة القلب , والجهاز العصبي , والغدة الجار كلوية , والكلى , والكبد , والطحال , وإنتاج هذه المادة السامة من الخلية الميكروبية يتوقف على وجود عامل وراثي بها . وبالرغم من أن النوع الذي لا يفرز سموم يسبب أعراض موضعية بالحلق و الجلد ولا يسبب مرض عام بالجسم , إلا أنه قد سجلت حالة في بولندا سنة 2004 لرجل في عمر 38 عام , أصيب بميكروب دفتيريا غير مفرز للسموم nontoxigenic strain , وقد تسبب الميكروب في حدوث تجرثم بالدم septicemia , و التهاب شغاف القلب endocarditis , وللآن لم يتضح للعلماء والمهتمين آلية حدوث ذلك . أما دفتيريا الجلد فتظهر في المناطق الاستوائية , وفي ذات الوقت هى ليست مقصورة على هذه المناطق , وتحدث في الغالب موضع جرح أو كدمة أو مرض جلدي سابق وتبدأ بظهور ثرة أو دمل مائل للاحمرار erythematous pustule والذي يتكسر ويسقط بعد ذلك مخلفا قرحة لا تلتئم على مدى أسابيع أو شهور, و مغطاة بغشاء رمادي اللون , وفى الغالب فإن هذه القرح تتلوث بخليط من الميكروب الكروي العنقودي Staphylococcus aureus , وكذلك الميكروب السبحي من المجموعة أ (group A streptococci) . وهذا المرض ينتشر بين سكان المدن بالمناطق الفقيرة , وبين مدمني الخمور و المشردين , و البكتيريا الموجودة بالجلد تسبب عدوى بالحلق , ولذلك يعتبر وجودها بالجلد مخزن للمرض ومصدر له . طريقة العدوى بالدفتيريا الدفتيريا مرض معدي جدا highly contagious , ويمثل الإنسان الخزان الوحيد للمرض , و حاملي المرض لا تظهر عليهم أي أعراض في العادة , وتنتقل العدوى عن طريق الرذاذ, والذي يتطاير في الهواء أثناء حدوث الكحة الرطبة و العطس , وكذلك تنتقل العدوى عن طريق ملامسة إفرازات المريض من الأنف والبلعوم, و ملامسة السوائل التي تخرج من القرح عند حدوث عدوى للجلد , وقلما يصاب شخص الدفتيريا عند استعمال أدوات مثل الأطباق أو مقابض الأبواب وغيرها من الأشياء , وتساعد عوامل - مثل الازدحام , و الضعف poor health , و الحياة الأقل من المستوى substandard living conditions - على انتشار المرض . معدلات الإصابة بالدفتيريا
في الولاياتالمتحدة في العصور قبل التطعيم ، كان هناك حالات متعددة تصيب بصورة أساسية الأطفال في شهور الشتاء ، وفى القرن الثامن عشر الميلادي وصل المرض المستعمرات الأمريكية وقد تسبب في موت أسر وعائلات بكاملها خلال أسابيع وذلك عام 1735 , وقد كان إعطاء التطعيم بداية من سنة 1940 ميلادية , له أثر كبير في إنقاص حدوث المرض , وحاليا تظهر بعض حالات منفردة بين المواطنين الأمريكيين. وفي عام 1920 وعند أول تسجيل لبيانات تتعلق بالمرض ظهر من 140 إلى 150 حالة في 100,000 مواطن , وكان مجموع الحالات تقريبا 150,000, مات منهم 13,000 . وفي عام 1921 فقط , تم تسجيل 206,000 حالة . وفي عام 1945 , تم تسجيل 19,000 حالة . ومن عام 1970 إلى عام 1979 سجل 196 حالة عن كل عام . وفى الفترة من عام 1959 إلى عام 1980, تم تسجيل 17 وباء , وقد شمل كل وباء 15 شخص أو ما يزيد , ولكن منذ عام 1980 لا يوجد حالات متعددة أو بشكل وبائي , ومنذ ذلك التاريخ وحتى عام 1989 نقص عدد الحالات إلى 24 حالة , منهم حالتين حدثت لهم وفاة و 18 حالة كانت في سن العشرين سنة أو ما يزيد , ومن عام 1990 حتى عام 2000 تم تسجيل 28 حالة ومعظم الحالات حدثت للأشخاص الغير مطعمين , أو المطعمين بدرجة غير كافية. ومنذ عام 2000 سجل 5 حالات عن كل عام . في دول العالم مازال المرض متوطنا في أجزاء متعددة من العالم الثالث , وذلك بالرغم من انخفاض حدوث المرض بصورة موسعة على مستوى العالم , وقد اكتسح المرض أوروبا في القرن السابع عشر الميلادي , وقد كان المرض يعرف في أسبانيا بالخناق , وبالأسبانية El garatillo , وفى إيطاليا وجزيرة صقلية كان يعرف بمرض المريء the gullet disease . وقد عاد ظهور الدفتيريا بشكل وبائي في الدول الجديدة السوفيتية المستقلة عن الإتحاد السوفيتي السابق , وقد بدأ بروسيا الاتحادية عام 1990 وقد تأثر به كل الدول الخمسة عشر المستقلة عن الإتحاد السوفيتي السابق , وقد سجل بهذه الدول حوالي 90% من حالات الإصابة الدفتيريا على مستوى العالم في الفترة من عام 1990 وحتى عام 1995 , وفى هذه الفترة أصيب 125,000 بالدفتيريا بهذه الدول مات منهم 4000 شخص , وفى الوقت الذي انهار فيه الإتحاد السوفيتي سنة 1991 , كانت هذه الدول تعتمد على روسيا في الإمداد باللقاح vaccine والترياق antitoxin وقد بدأت في هذه الدول حملات التطعيم الجماعي ضد الدفتيريا عام 1994 ونجحت في السيطرة على الوباء . الإعتلالات التي قد يسببها مرض الدفتيريا يسبب الإفراز الميكروبي شديد السمية التهاب عضلة القلب myocarditis , ونخر الأنابيب البولية renal tubular necrosis , ونزع غشاء النخاعين (الميلين) toxin demyelination بالجهاز العصبي المركزي . العمر الأطفال تحت عمر 10 سنوات تكون الإصابة أكثر شيوعا بينهم . وقد تميز الوباء الذي أصاب الدول الجديدة المستقلة عن الإتحاد السوفيتي السابق في الفترة من 1990 وحتى عام 1995 بوجود نسبة مرتفعة من الإصابات بين البالغين . أعراض الدفتيريا * تبدأ الأعراض في الدفتيريا بصورة حادة , وتتطور سريعا كعدوى بالجزء العلوي من الجهاز التنفسي upper respiratory tract illness . * يحدث سعال و ارتفاع بسيط بالحرارة low-grade fever . * يشعر المريض بالإعياء malaise . * وجود رائحة كريهة بالفم halitosis * يكون الصوت أجش أو يشبه صوت الحصان Hoarseness . * صعوبة بالبلع dysphagia . * حدوث إفراز من الأنف . * سرعة ضربات القلب , وإحساس بالغثيان , كما يحدث قيئ و ارتعاش chills , وصداع بالرأس . * انتفاخ بالغدد الليمفية الموجودة بالرقبة مما يسبب تضيق بالمسالك التنفسية , وصعوبة في التنفس , ومما قد يجعل المريض يحتفظ بوضع رقبته ممدودة للخلف. علامات الدفتيريا علامات بالجزء العلوي من الجهاز التنفسي: وجود احمرار erythema , و انتفاخ edema بنسيج البلعوم , وأيضا وجود غشاء ملتصق على إحدى اللوزتين , أو كلا منهما , وعلى البلعوم , ومن الممكن أيضا أن يكون بالأنف وهو يسبب تضيق بالمسالك التنفسية ومن الممكن أن ينفصل ويسقط فجأة و يسد المسالك التنفسية تماما مسببا اختناق . علامات بالعين: يحدث التهاب بملتحمة العين والقرنية keratoconjunctivitis , بتأثير العدوى الميكروبية كما يحدث اضطراب بحركة العين motility disorders نتيجة لتأثير السموم التي يفرزها الميكروب , وقد يكون التهاب العين معتدل ومشابه للالتهاب الفيروسي للعين , مع التهاب الغدد الليمفية الموجودة أمام الأذن preauricular adenopathy , ويحدث ضمن هذا الالتهاب احمرار للعين , وإفراز مائل للصفرة , أما الالتهاب الغشائي للملتحمة membranous conjunctivitis , والذي قد يحدث بسبب الدفتيريا فيتكون فيه غشاء على ملتحمة العين , ثم بعد ذلك يسقط هذا الغشاء بعد موت خلاياه , مسببا تصلب بالملتحمة ينشأ عنه انطواء الجفن للداخل , و اضطراب بإفراز الدموع , وقد تحدث قرحة بالقرنية , أو ثقب نتيجة نقص الإمداد الدموي لها . علامات بالجهاز العصبي: السم الذي يفرزه الميكروب , يؤثر في العادة على الأعصاب التي تغذى عضلات الوجه , و الحلق , و الذراعين , و السيقان و يسبب ذلك خلل في حركة هذه الأجزاء , و يبدأ الخلل في حركة العضلات القريبة من الجزع , ثم يمتد إلى العضلات البعيدة عنه, و نحو 25% من المرضى يحدث لهم تسمم عصبي neurotoxicity , بسبب تأثير الإفراز السام للميكروب , مما يحدث شلل موضعي لسقف الحلق الطري (الرخو) soft palate , و الجدار الخلفي للبلعوم و يسبب ذلك ارتجاع السوائل أثناء البلع, وقد تتأثر أعصاب مخية أخرى , مما قد يؤدى إلى اضطراب بحركة العين أو ضعف بعضلات الوجه , و الحنجرة , و اضطراب حركة العين قد يكون في ناحية أو في الناحيتين , و تأثر عصب الوجه قد يسبب صعوبة في إغلاق جفن العين , كما أن فقدان القدرة على تكيف الرؤية في العين يحدث عند نحو 10% من مرضى الدفتيريا , وقد يحدث التهاب عصبي طرفي بعد 10 أيام إلى 3 شهور من بداية العدوى - والذي يميزه وجود خدر أو تنميل موضع لبس القفاز في اليد والشراب القصير بالقدم - وفى العادة يحدث شفاء تلقائي لهذه الإعتلالات العصبية خلال 2 إلى 6 أسابيع . علامات بالقلب: قد يسبب الميكروب التهاب بعضلة القلب مما يسبب اضطراب بضربات القلب , أو هبوط عضلة القلب ,أو حتى الوفاة .
العوامل التي تزيد من خطر الإصابة الدفتيريا * عدم التطعيم أو عدم اكتمال التطعيم . * السفر إلى منطقة بها وباء ساري current epidemic . * وجود نقص بالمناعة كما يحدث بتأثير الأدوية المثبطة للمناعة عند زرع الأعضاء, أو بتأثير فيروس نقص المناعة عند مرضى الإيدز, أو نقص المناعة النسبي لتأثير مرض السكر , أو إدمان الخمور . * ضعف البنية التحتية للعناية الطبية Poor healthcare care system infrastructure . * الازدحام الشديد , والتشرد , وحياة السجون . الوقاية من الدفتيريا تتم من خلال تطعيم الأطفال , والذي يكون في العادة بإعطاء الطعم الثلاثي (الدفتيريا والسعال الديكي و التتانوس DPT) , وهذه التطعيمات تعطى ضمن التطعيمات الإجبارية , وحسب جدول التطعيمات للأطفال بداية من 2 – 4 شهور من عمر الطفل , بين كل جرعة و الجرعة التي تليها شهرين , ومن الممكن أن تعطى جرعة منشطة بعد ذلك بحوالي سنة , كما ينصح أن تعطى جرعات منشطة بعد ذلك على مدى عشر سنوات على شكل الطعم الثنائي (الدفتيريا و التتانوس DT) . تشخيص الدفتيريا يتوقع الطبيب وجود الدفتيريا عند طفل مريض , عند وجود ألم بالحلق , و غشاء كاذب , وخاصة عند وجود شلل بعضلات الوجه و الحلق في طفل لم يتم تطعيمه , ويتم التأكد من التشخيص بأخذ مسحة من الحلق و عمل اختبار مزرعة . علاج الدفتيريا * يتم إدخال الطفل المستشفى بالعناية المكثفة . * يتم العلاج بإعطاء ترياق خاص الدفتيريا special antitoxin , والذي يعادل neutralizes السم الذي يطلقه الميكروب , وهو عبارة عن أجسام مضادة تتحد مع سموم الميكروب مكونة مركب . * إعطاء المضادات الحيوية و التي تقتل البكتيريا , وأكثر المضادات استخداما هى البنسلين Penicillin , والإريثروميسين erythromycin والتي تعطى لمدة أسبوعين . * يتم عزل المريض لمنع تعرض الآخرين للإفرازات المعدية , و ينتهي العزل بعد التأكد من قتل الميكروب , وذلك بعد عمل مزرعتين متتاليتين لمسحات من الحلق بعد إيقاف إعطاء المضاد الحيوي , والتأكد من خلو المسحتين من الميكروب . * قد يضطر الأطباء لسرعة وضع أنبوب خاص للتنفس tracheostomy tube بعد عمل فتح جراحي بالقصبة الهوائية , وذلك للإبقاء على حياة المريض عند حدوث اختناق .
