صحيفة غربية: الطائرات المسيرة اليمنية قادرة على اختراق المنظومات الدفاعية الجوية المتطورة    موجة برد جديدة متوقعة يرافقها انخفاض في الرطوبة    منافسات مثيرة في النصف النهائي لبطولة كأس الشهداء لتنس الميدان    إطلاق نار يغلق البيت الأبيض ويوقف حركة الطيران في واشنطن    عودة 48 صياداً إلى الخوبة اختطفوا وعُذّبوا في إريتريا    دوري الأبطال.. أرسنال يجتاز البايرن وسان جيرمان والريال يستعيدان التوازن    ترتيب هدافي دوري أبطال أوروبا بعد سوبر هاتريك مبابي مباراة ريال مدريد وأولمبياكوس    الجنوب العربي والطارئون على السياسة بعد 1967    بن حبريش يكرر خطيئة إخوان شبوة ويقود تمرداً مسلحاً يعيد حضرموت إلى مربع الفوضى    الإصلاح يعلن وقوفه مع بن حبريش لتأديب الإمارات    تقرير أممي: انخفاض ملحوظ لواردات الوقود والغذاء عبر موانئ الحديدة    الاغذية العالمي يستبعد قرابة مليوني يمني من سجلات المساعدات الغذائية    هزة أرضية في محافظة ذمار    قراءة تحليلية لنص" بعد الخطوبة وقبل القران" ل"أحمد سيف حاشد"    سعد لمجرد يمثل أمام القضاء الفرنسي مجددا بتهمة "الاغتصاب المشدد"    ألمانيا تُعلّق على قرارات الاعدام التي أصدرتها سلطات صنعاء بحق 17 مواطنًا    دوري ابطال اوروبا: ارسنال يطيح بالبايرن ويخطف منه الصدارة    الصحفي الكبير والمناضل القدير محمد قاسم نعمان    صنعاء.. مقتل مواطنين بانفجار عبوة ناسفة بمديرية نهم    قائد المنتخب اليمني يعتذر للجماهير بعد خسارة مؤلمة بركلات الترجيح أمام جزر القمر    قراءة في تقدير مركز استخبارات أمريكي لاحتمال تجدد المواجهة بين اليمن والكيان الصهيوني    مسام يُتلف 7175 لغماً وذخيرة حوثية في وادي دوفس بأبين    عاشق الحياة وصديق الموت    تقرير اقتصادي: اليمن ثالث دولة تعتمد في اقتصادها على تحويلات المغتربين    عدن.. تعيين قيادة لجهاز أمن الدولة بعد قرابة عامين من إنشائه    صعدة : الإفراج عن 140 سجينا تنفيذا لتوجيهات قائد الثورة    تقرير خاص : "المؤتمر الوطني الأول للطاقة .. منصة تحول وطني لتعافي القطاع وبناء مستقبل مستدام"    الفريق الوطني لتبسيط الإجراءات يبدأ نزولاً ميدانياً لتقديم الدعم الفني لتطوير مركز خدمة المواطن في وحدات الخدمة العامة    إخوان الأردن ولبنان في مرمى «أمر ترامب».. تأثير «الضربة المزدوجة»    معرض وبازار للمنتجات التراثية للأسر المنتجة في صنعاء    الأحد القادم إجازة رسمية في صنعاء وعدن    مخيم طبي خيري مجاني للأطفال في مستشفى الكويت الجامعي بصنعاء    مليشيا الانتقالي تحشد باتجاه حضرموت وحلف القبائل يتوعد بسحقهم    الصمود الصعيد والشاطئ بير علي يقهران منافسيهما شباب مرخة والنهضة خورة ويخطفان بطاقتي التأهل في أولمبياد شبوة الأول للكرة الطائرة    وفد بريطاني يطلع على جهود مركز الملك سلمان ويشيد بدور المملكة في مساعدة اليمن    قيادة المنطقة العسكرية الرابعة تكرم قيادتي السلطة المحلية في الضالع وإب    منتخب الناشئين يفوز على كمبوديا بثلاثية نظيفة في تصفيات آسيا    تكريم الفائزين في مسابقة البحوث العلمية حول سرطان الثدي بكلية المجتمع بسيئون ..    اشغال مأرب يدشن حملة لإزالة المخالفات من أرصفة شوارع عاصمة المحافظة    الإمارات تتعهد بدعم كهرباء الجنوب بمليار دولار    إحباط تهريب مخدرات.. ومطالب بتوسيع سيطرة النخبة لحماية حضرموت    رحيل مفجع للداعية البارز محمد المقري في مكة المكرمة    صنعاء تستعد لانطلاق مهرجان المقالح الشعري    الذكاء الاصطناعي يفتح آفاقاً جديدة في أبحاث الدماغ    الرياضة في الأربعينات: سلاحك ضد الزهايمر    تشيلسي يسقط برشلونة بثلاثية    ترحيل 1522 مهاجر أفريقي من صعدة    قراءة تحليلية لنص "خطوبة" ل"أحمد سيف حاشد"    أزمة أخلاق!    تدشين فعاليات إحياء ذكرى ميلاد فاطمة الزهراء بالامانة    فوز الكويت بمقعد العضوية في اليونيسكو لأربع سنوات    حين يتحوّل فستان إعلامية إلى معركة هوية في وطنٍ تُنهكه المآسي !!    خبراء التغذية: النظام الغذائي مفتاح التركيز الذهني    الصحة تعلن ارتفاع وفيات وإصابات التهاب السحايا في اليمن    الكثيري يُعزّي في وفاة الشاعر والأديب ثابت السعدي ويشيد بإرثه الأدبي والثقافي    تسجيل 26 حالة وفاة وألف و232 إصابة بالحمى الشوكية منذ مطلع العام الجاري    آخر حروب الإخوان    هيئة أسر الشهداء تُنفذ مشاريع تمكين اقتصادي بنصف مليار ريال    







شكرا على الإبلاغ!
سيتم حجب هذه الصورة تلقائيا عندما يتم الإبلاغ عنها من طرف عدة أشخاص.



500 ألف ريال أقصى تغطية تأمينية.. وشمول المقيمين والمواطنين في القطاع الخاص
جريدة نشر في الجنوب ميديا يوم 21 - 03 - 2014

حدد المجلس الصحي تاريخ نفاذ اللائحة التنفيذية للتأمين الصحي اواخر الشهر الهجري القادم، التي حددت فيها اقصى حد تغطية تأمينية في المملكة ب500 الف ريال، على كل وافد في المملكة وان لم يكن عاملاً، وعلى كل المواطنين العاملين في القطاع الخاص، فيما سمحت للموظفة السعودية الحاصلة على التأمين الصحي أن تشمل بها زوجها وإن كان موظفاً حكومياً، وشددت على أن تشمل منافع التغطية التأمينية الحمل والولادة لمن تم التعاقد معهم بغض النظر عن صيغة عقد التوظيف، وعلاج الأطفال المولودين عن طريق عمليات الاخصاب الاصطناعي أو المنشطات، فيما منعت إلغاء تغطية العامل غير السعودي المتغيّب عن العمل إلا بعد انتهاء علاقته مع صاحب العمل.
التأمين الصحي على كل موظف في القطاع الخاص والمقيمين في المملكة
وبحسب اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني – حصلت «الرياض» على نسخة منها - فإنه يخضع للضمان الصحي الإلزامي كل العاملين من غير السعوديين في القطاع غير الحكومي، والمقيمين في المملكة من غير السعوديين والذين لا يعملون في القطاعين العام أو الخاص، ويستثنى من ذلك الأبناء لأم سعودية من زوج غير سعودي سواء كان الأبناء على كفالة الأب أو على كفالة الأم، كما تستثنى الزوجة غير السعودية المتزوجة من مواطن سعودي، وجميع السعوديين العاملين في الشركات والمؤسسات الخاصه وما في حكمها والمبرمة معهم عقود عمل بصرف النظر عن شكل الأجر الذي يتقاضونه، وأفراد أسرهم.
لا يسقط التأمين عن العامل المتغيب حتى انتهاء العلاقة التعاقدية
وفصلت اللائحة التفاصيل بالنسبة للأسر، فإذا كان العامل ذكراً، يشمل التأمين الصحي زوجته (أو زوجاتة) وجميع أولاده دون سن الخامسة والعشرين سنة وبناته غير المتزوجات، أما إذا كانت العاملة متزوجة، فيشمل التأمين الصحي زوجها إذا كان يعمل في قطاع حكومي مستثنى من الخضوع للتأمين الصحي الالزامي أو كان يعمل بقطاع آخر لا يوفر له التأمين الصحي الالزامي، أو كان لايعمل، ويشمل التأمين الصحي الزوجة العاملة في هذة الحالة أيضاً وأبنائها الذكور حتى سن الخامسة والعشرين سنة والبنات غير المتزوجات.
ويُستثنى من الخضوع للضمان الصحي الإلزامي جميع العاملين غير السعوديين لدى أجهزة ومؤسسات حكومية وأفراد أسرهم ما عدا زوج المؤمن عليها، وذلك ما لم يكن منصوصاً في عقد العمل او بموجب لوائح تلك الأجهزة والمؤسسات الحكومية على توفير الخدمة الصحية للعامل غير السعودي ولأسرته.
يشمل الحمل والولادة وعلاج أطفال الإخصاب الصناعي
ولا يجوز لشركة التأمين رفض أي طلب للتأمين الصحي طالما كان هذا الطلب متوافقاً مع النظام ولائحته، وتلتزم شركة التأمين المؤمن لديها على منسوبي المؤسسات والشركات التي تملك منشآت طبية خاصة معتمدة بالتعاقد مع المنشأة المعنية لعلاج منسوبي هذه المؤسسات والشركات في نطاق الخدمات الصحية المعتمدة التي تقدمها هذه المنشأة، وفي النهاية على صاحب العمل أن يقدم لشركة التأمين ما يثبت مغادرة المؤمن لهم النهائية المملكة أو نقل الكفالة أو الوفاة، لاستبعادهم من الوثيقة.
وتصدر شركة التأمين شهادة إلى صاحب العمل (حامل الوثيقة) عند الطلب تُفيد بالتأمين على منسوبيه لتقديمها إلى الجهة المختصة بإصدار رخص الإقامة وتجديدها ويحدد المجلس محتوى الشهادة.
ويجوز لصاحب العمل أن يغير شركة التأمين المتعاقد معها لتوفير التغطية التأمينية، وأن يوجه خطاباً بذلك إلى الشركة قبل 30 يوم عمل على الأقل من تاريخ الإلغاء المطلوب ويوجه صوره منه إلى المجلس، ويحق لصاحب العمل استعادة جزء من القسط الذي يكون سدده لشركة التأمين ويُحسب الجزء المُعاد من القسط التأميني على أساس نسبي، كما يلتزم صاحب العمل بإعادة بطاقات التأمين إلى الشركة بحلول تاريخ الإلغاء، وإبرام وثيقة تأمين أخرى لتوفير التغطية التأمينية بحيث تبدأ من تاريخ اليوم التالي لإلغاء الوثيقة.
وعند انتقال شخص خاضع لهذا النظام للعمل لدى صاحب عمل آخر يلتزم صاحب العمل الجديد بالتأمين عليه من تاريخ انتقاله للعمل لديه، ويعتد بهذا الشأن بتاريخ عقد العمل بالنسبة للعاملين السعوديين وللمقيمين المكفولين من أم أو من زوجة سعودية، وبتاريخ نقل الكفالة بالنسبة للعاملين غير السعوديين الآخرين.
وتشمل منافع التغطية التأمينية الحمل والولادة لمن تم التعاقد معهم (بغض النظر عن صيغة عقد التوظيف) وذلك ضمن حدود المنفعة الموضحة في الوثيقة، وتشمل التغطية التأمينية علاج الأطفال المولودين عن طريق عمليات الاخصاب الاصطناعي أو المنشطات، ولا تغطي علاجات العقم أو العجز الجنسي أو نقص الخصوبة أو التخصيب الاصطناعي.
وتنحصر التغطية التأمينية للضمان الصحي الإلزامي داخل المملكة في الخدمات المقدمة التي توفرها شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة التي ترتبط معها شركة التأمين بعقود خدمات صحية وحسب شروط الوثيقة، أما علاج الحالات الطارئة فيمكن للمؤمن له الحصول عليها خارج شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة داخل المملكة.
ويلتزم صاحب العمل بإجراء التغطية التأمينية على المستفيد من تاريخ الوصول إلى المملكة وتسليمه بطاقة التأمين خلال مدة لا تتجاوز عشرة أيام عمل من تاريخ وصوله، وتنتهي التغطية التأمينية عند استنفاذ حد المنفعة الأقصى للوثيقة أو بوفاة المستفيد أو عند انتهاء مدة الوثيقة أو إلغائها أو عند مغادرة المستفيد للمملكة نهائياً أو عند انتقاله للعمل لدى صاحب عمل جديد، ولا يجوز إلغاء تغطية العامل غير السعودي المتغيّب عن العمل إلا بعد انتهاء علاقته مع صاحب العمل.
ويجب على شركة التأمين عند تحديد قيمة قسط التأمين الصحي الالتزام بأن تكون الأسعار متوافقة مع معدلات أسعار سوق التأمين الصحي، وألا يؤدي سعر الوثيقة إلى هبوط أو زيادة أسعار منتجات الشركة المعتمدة من المؤسسة، ويجب أن تكون قيمة الوثيقة مبررة فنياً وترتكز إلى أسس موضوعية، وألا تقل قيمتها بأي حال من الأحوال عن التكلفة الحقيقية للوثيقة وما ترتبه من نفقات علاجية معتادة أو محتملة، ولا يجوز للشركة الاعتماد فقط كأساس لتحديد قيمة قسط وثيقة التأمين الصحي على الأسعار التي تطبقها الشركات الأخرى، ويكون الحد الأقصى لمنفعة الوثيقة لكل مستفيد خمسمئة ألف ريال سعودي فقط.
ويُنشأ صندوق للضمان الصحي التعاوني يكون الهدف منه تغطية المصاريف التي تتجاوز التغطية التأمينية المحددة بموجب وثيقة التأمين، على أن تحدد تبعية هذا الصندوق وتوضع إجراءات وضوابط عمله بما فيها تمويل الصندوق وتحديد المستفيدين منه بالتنسيق فيما بين المجلس والمؤسسة.
وتلتزم شركة التأمين بإحاطة المجلس بالوثيقة أو الوثائق التي يمضي على إبرامها مدة تعادل أو تزيد على (ثلاثة أشهر) دون أن يأتي عليها مطالبة مالية، ويجوز رفض تأهيل أو رفض إعادة تأهيل شركة التأمين بموجب خطاب يبيّن أسباب هذا الرفض وذلك عند حصول المجلس على معلومات من المؤسسة بعدم كفاءة المديرين التنفيذيين للشركة، وعدم توفر المتطلبات المهنية الضرورية فيهم، او حصول المجلس على معلومات من المؤسسة تُشير إلى عدم قدرة الشركة على الحفاظ على مصالح المستفيدين على الوجه السليم أو عدم قدرتها على الوفاء بتعهداتها بصورة دائمة.
ومنعت اللائحة التنفيذية ان ترتبط التغطية التأمينية للمستفيدين بإصدار بطاقات التأمين لهم، فيما شددت انه لا يتم اعتماد الوثيقة مباشرة في النظام الآلي للشبكة الوطنية للمجلس إذا كانت قيمة القسط غير مبررة، واكدت انه يُلغى تأهيل شركة التأمين التي يثبت انها تعمّدت أو سمحت أو سهّلت أو ساهمت بشكل مباشر أو غير مباشر في إصدار وثيقة تأمين صحي لا يقابلها خدمات صحية حقيقية.
ويجب على شركة التأمين رفع أسماء الأشخاص المؤمن لهم خلال مدة لا تتجاوز 48 ساعة على نظام الشبكة الوطنية للضمان الصحي بعد التحقق من دفع القسط التأميني المشار إليه في الوثيقة.
ولا يتم اعتماد الوثيقة مباشرة في النظام الآلي للشبكة الوطنية للمجلس إذا كانت قيمة القسط غير مبررة من الناحية الفنية أو غير متوافقة مع معدلات أسعار سوق التأمين الصحي، حتى تقوم شركة التأمين ببيان المعايير والأسباب التي اقتضت احتساب مثل هذه القيمة، ويكون للمجلس قبول هذه المعايير والأسباب ويسمح بتمرير هذه الوثيقة عبر النظام الآلي للبرنامج او رفضها.
ويتم الاتفاق على الأسعار في العقد المبرم بين شركة التأمين ومقدم الخدمة، مع مراعاة الأسعار المقرة من قبل وزارة الصحة، ولا ترتبط التغطية التأمينية للمستفيدين بإصدار بطاقات التأمين لهم، حيث تعتبر شركة التأمين مسؤولة عن كافة المطالبات الطبية من تاريخ سريان الوثيقة وينبغي على الشركة إصدار البطاقات خلال خمسة أيام عمل على الأكثر من تاريخ سريان الوثيقة.
ويُلغى تأهيل شركة التأمين التي يثبت انها تعمّدت أو سمحت أو سهّلت أو ساهمت بشكل مباشر أو غير مباشر في إصدار وثيقة تأمين صحي لا يقابلها خدمات صحية حقيقية، ويصدر قرار إلغاء التأهيل من قبل رئيس المجلس مسبباً من الأمانة العامة ويجوز أن يتضمن القرار النص على مدة معينة تُمنع فيها الشركة من العمل في مجال التأمين الصحي.
ويعتمد المجلس مقدمي الخدمات الصحية (الحكومية / غير الحكومية) على أن يكون مقدم الخدمة في القطاع الخاص قد تم ترخيصه من وزارة الصحة، وأن يكون مقدم الخدمة مستوفياً الإجراءات المتعلقة بالمحافظة على الجودة النوعية وفقاً للقرارات والتعليمات الصادرة عن المجلس المركزي لاعتماد المنشآت الصحية، وأن تتوفر في مقدم الخدمة ضوابط ومتطلبات التعاملات الالكترونية المقرة من المجلس.
وتتضمن شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة مستويات الخدمات الصحية المتعددة بدءاً بالمستوى الأول (الرعاية الصحية الأولية)، وثم المستوى الثاني (المستشفيات العامة)، المستوى الثالث (المستشفيات التخصصية أو المرجعية)، ومراكز تقديم الخدمات الصحية الأخرى المكملة (مثل: مراكز جراحة اليوم الواحد، الصيدليات، مراكز العلاج الطبيعي، محلات النظارات).
ويحق للمجلس التأكد من تحقق الاشتراطات والمعايير الواجب توافرها لدى مقدمي الخدمات الصحية وفق معايير المجلس المركزي لاعتماد المنشآت الصحية ومعايير ومتطلبات وضوابط التعاملات الالكترونية المقرة من المجلس.
وتغطي إجراءات المجلس المتعلقة بالمحافظة على الجودة النوعية كحد أدنى بالمعايير الخاصة بغرف الكشف الطبي لمقدمي الخدمات المعتمدين، والتفتيش المنتظم على المستشفيات والعيادات والمستوصفات المعتمدة في مواقعها ودون إشعار مسبق من قبل موظفي المجلس أو من يعينهم من المؤهلين من خارج المجلس، وتقييم عقود الخدمات الصحية من حيث تعهدها بالمحافظة على ضوابط الجودة النوعية، ومتطلبات وضوابط التعاملات الالكترونية المقرة من المجلس.
ويلتزم مقدمو الخدمة المعتمدين من المجلس بالقيام كل ثلاث سنوات بتقديم تقرير للمجلس يوضح مدى التزامهم بمتطلبات الجودة النوعية الذي أقره المجلس المركزي لاعتماد المنشآت الصحية في المملكة، وفي حال إخلالهم بهذا الشرط فيحق للمجلس إلغاء الاعتماد.
جريدة الرياض

انقر هنا لقراءة الخبر من مصدره.