الصورة التي أرعبت الحوثيين في جبهة الملاجم للجيش الوطني .. وسط تفاعل كبير في مواقع التواصل    ناطق المقاومة الوطنية: قافلة التحرير سائرة نحو هدفها دون الانجرار لأجندات "المأزومين"    عمال مكتب الصحة العامة والسكان بخنفر يعزون مدير صحة خنفر بوفاة نجل شقيقه    مدير مديرية موزع يدشن حملة نظافة واسعة    الإمارات تسجل أكبر معدل للإصابات ب "كورونا" في يوم واحد    محافظ تعز يعقد اجتماعا بلجنة الطوارئ لمواجهة وباء كوفيد 19    هذه الدولة لم تعلن عن أي إصابة بكورونا.. وتنظم أحداثا رياضية    فيديو - الإفراج عن سجناء معسرين بالخوخة على نفقة قائد المقاومة الوطنية العميد طارق صالح    لعنة الألوان: قراءة في رواية ميلانين للكاتبة فتحية دبش    لأول مرة.. ظهور نادر (لابنة الرئيس اليمني الأسبق) وهي تحتفل بعيد ميلادها(صور)    صحف العالم تنشر نصائح مذهلة قالها النبي محمد منذ قرون بعيدة وتطبق اليوم    الامارات تعترف بأكبر عملية نصب وسرقة تعرضت لها .. ملياردير ينهب أكثر من 6 مليار دولار من 12 بنكا في الإمارات ويغادرها بكل هدوء    انهيار كبير للريال اليمني أمام العملات الأجنبية مساء اليوم الأربعاء... آخر التحديثات    حملة البرنامج السعودي للنظافة عدن أجمل تنجز 9744 متراً مكعباً -فيديو    حقيقة مهاجمة "الميسري" ل "العليمي" وطبيعة العلاقة بينهما    تصريح صحفي صادر عن متحدث المجلس الانتقالي    الصحة السعودية توضح الملابسات بشأن رقمي" 137 و 327 " في عدد الإصابات التي أحدثت ارتباك وحيرة في مواقع التواصل (فيديو)    لماذا يفتك كورونا بالرجال أكثر من النساء؟    شاهد ماذا وجد الجيش الوطني مع أسرى حوثيين في معسكر اللبنات بمحافظة الجوف"صور"    أمريكا تدعو الحوثيين لايقاف الاعمال الاستفزازية والتصعيدية في اليمن    عندما يتساوى الأغنياء والفقراء    مورينيو ولاعبوه يخرقون الحجر الصحي.. وتوتنهام يحذرهم    كهرباء عدن توضح بخصوص توقف المحطات الخاصة عن العمل    عاجل .. اليمن تغلق منافذها البرية مع السعودية وبشكل كامل    اعلان "هام" من الجوازات السعودية لليمنيين المقيمين بالمملكة حول تنفيذ توجيهات ملكية بمنحهم تسهيلات طارئة    صحفية يمنية: الحرب ستجف حين يتوقف التمويل الخارجي    هام.. التحالف يزود تنظيم القاعدة بعدد كبير من الآليات العسكرية - وثائق    الذهب يتراجع مع تفوق قوة الدولار على مخاوف كورونا    هذا ما يحدث الآن في "الجوف" والحكومة تدلي بتصريح "هام"    اشتراكي أبين ينعي الرفيق المناضل أحمد إبراهيم    نشطاء الناصري والاشتراكي يهاجمون بياناً يزوِّر إرادة الأحزاب لشرعنة اجتياح الحجرية    إطلاق سراح #رونالدينيو.. وفرض إقامة جبرية عليه في "فندق"    انتر واليوفي يقرران العودة الى التدريبات الجماعية برغم انتشار فيروس كورونا في ايطاليا    سواريز يتمنى عودة البرازيلي نيمار الى برشلونة الاسباني    مجلس الشباب العالمي – اليمن يطلق مسابقة "مبدع الأرض" .. تزامناً مع يوم الأرض 2020    تنديد عربي بنهب الآثار اليمنية وتدميرها    النجم موسى القاضي .. في مضمون صورة    لجنة الإرث تنفي مزاعم عن ملف كاس العالم 2022    ترامب: منظمة الصحة ركزت على الصين وقدمت لنا نصيحة خاطئة    كورونا لكل الأعمار!    حملة أمنية تضبط المتلاعبين بأسعار المشتقات النفطية بحالمين    نحو حضرموت بلا قات    مصادر: تخفيض جديد لأسعار البترول والديزل في صنعاء (الاسعار)    عضو اللجنة الاقتصادية يحذر من مجاعة كارثية في اليمن    مدير تربية خنفر يبعث رسالة تعزية إلى اسرة الفقيد احمد ابراهيم    "الشقيري "يعود من جديد ببرنامج رمضاني على قناة MBC    ملكة جمال بريطانيا تعود لمهنة الطب    إنها ليلة النصف من شهر شعبان .    المنظمة العربية: التراث الثقافي في اليمن يتعرض لمصادرة وإتلاف من الحوثيين    خفايا وتفاصيل عرقلة (باشريف) لمشاريع الاتصالات والانترنت وعدم التوريد للبنك المركزي    محافظ أبين يترأس اجتماعاً لتقييم ما تم إنجازه من أنشطة وفعاليات في المديريات وتدخلات الصناديق والمنظمات    كورونا يعرقل انضمام مبابي إلى ريال مدريد    سفينة تحمل 24 ألف طن بنزين تصل ميناء الحديدة    برشلونة يضع حدا أدنى لسعر "كوتينيو" .. وليفربول يحدد موقفه من الصفقة    توقعات فلكية بموعد حلول "رمضان"    فلكي يمني يكشف عن موعد بداية شهر رمضان المبارك    حكاية نورس المخرج المايسترو عمرو جمال    دعوة من اجل اصلاح التعليم القراءه ودورها المعرفي للتلاميذ (13)    







شكرا على الإبلاغ!
سيتم حجب هذه الصورة تلقائيا عندما يتم الإبلاغ عنها من طرف عدة أشخاص.





500 ألف ريال أقصى تغطية تأمينية.. وشمول المقيمين والمواطنين في القطاع الخاص
نشر في الجنوب ميديا يوم 21 - 03 - 2014

حدد المجلس الصحي تاريخ نفاذ اللائحة التنفيذية للتأمين الصحي اواخر الشهر الهجري القادم، التي حددت فيها اقصى حد تغطية تأمينية في المملكة ب500 الف ريال، على كل وافد في المملكة وان لم يكن عاملاً، وعلى كل المواطنين العاملين في القطاع الخاص، فيما سمحت للموظفة السعودية الحاصلة على التأمين الصحي أن تشمل بها زوجها وإن كان موظفاً حكومياً، وشددت على أن تشمل منافع التغطية التأمينية الحمل والولادة لمن تم التعاقد معهم بغض النظر عن صيغة عقد التوظيف، وعلاج الأطفال المولودين عن طريق عمليات الاخصاب الاصطناعي أو المنشطات، فيما منعت إلغاء تغطية العامل غير السعودي المتغيّب عن العمل إلا بعد انتهاء علاقته مع صاحب العمل.
التأمين الصحي على كل موظف في القطاع الخاص والمقيمين في المملكة
وبحسب اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني – حصلت «الرياض» على نسخة منها - فإنه يخضع للضمان الصحي الإلزامي كل العاملين من غير السعوديين في القطاع غير الحكومي، والمقيمين في المملكة من غير السعوديين والذين لا يعملون في القطاعين العام أو الخاص، ويستثنى من ذلك الأبناء لأم سعودية من زوج غير سعودي سواء كان الأبناء على كفالة الأب أو على كفالة الأم، كما تستثنى الزوجة غير السعودية المتزوجة من مواطن سعودي، وجميع السعوديين العاملين في الشركات والمؤسسات الخاصه وما في حكمها والمبرمة معهم عقود عمل بصرف النظر عن شكل الأجر الذي يتقاضونه، وأفراد أسرهم.
لا يسقط التأمين عن العامل المتغيب حتى انتهاء العلاقة التعاقدية
وفصلت اللائحة التفاصيل بالنسبة للأسر، فإذا كان العامل ذكراً، يشمل التأمين الصحي زوجته (أو زوجاتة) وجميع أولاده دون سن الخامسة والعشرين سنة وبناته غير المتزوجات، أما إذا كانت العاملة متزوجة، فيشمل التأمين الصحي زوجها إذا كان يعمل في قطاع حكومي مستثنى من الخضوع للتأمين الصحي الالزامي أو كان يعمل بقطاع آخر لا يوفر له التأمين الصحي الالزامي، أو كان لايعمل، ويشمل التأمين الصحي الزوجة العاملة في هذة الحالة أيضاً وأبنائها الذكور حتى سن الخامسة والعشرين سنة والبنات غير المتزوجات.
ويُستثنى من الخضوع للضمان الصحي الإلزامي جميع العاملين غير السعوديين لدى أجهزة ومؤسسات حكومية وأفراد أسرهم ما عدا زوج المؤمن عليها، وذلك ما لم يكن منصوصاً في عقد العمل او بموجب لوائح تلك الأجهزة والمؤسسات الحكومية على توفير الخدمة الصحية للعامل غير السعودي ولأسرته.
يشمل الحمل والولادة وعلاج أطفال الإخصاب الصناعي
ولا يجوز لشركة التأمين رفض أي طلب للتأمين الصحي طالما كان هذا الطلب متوافقاً مع النظام ولائحته، وتلتزم شركة التأمين المؤمن لديها على منسوبي المؤسسات والشركات التي تملك منشآت طبية خاصة معتمدة بالتعاقد مع المنشأة المعنية لعلاج منسوبي هذه المؤسسات والشركات في نطاق الخدمات الصحية المعتمدة التي تقدمها هذه المنشأة، وفي النهاية على صاحب العمل أن يقدم لشركة التأمين ما يثبت مغادرة المؤمن لهم النهائية المملكة أو نقل الكفالة أو الوفاة، لاستبعادهم من الوثيقة.
وتصدر شركة التأمين شهادة إلى صاحب العمل (حامل الوثيقة) عند الطلب تُفيد بالتأمين على منسوبيه لتقديمها إلى الجهة المختصة بإصدار رخص الإقامة وتجديدها ويحدد المجلس محتوى الشهادة.
ويجوز لصاحب العمل أن يغير شركة التأمين المتعاقد معها لتوفير التغطية التأمينية، وأن يوجه خطاباً بذلك إلى الشركة قبل 30 يوم عمل على الأقل من تاريخ الإلغاء المطلوب ويوجه صوره منه إلى المجلس، ويحق لصاحب العمل استعادة جزء من القسط الذي يكون سدده لشركة التأمين ويُحسب الجزء المُعاد من القسط التأميني على أساس نسبي، كما يلتزم صاحب العمل بإعادة بطاقات التأمين إلى الشركة بحلول تاريخ الإلغاء، وإبرام وثيقة تأمين أخرى لتوفير التغطية التأمينية بحيث تبدأ من تاريخ اليوم التالي لإلغاء الوثيقة.
وعند انتقال شخص خاضع لهذا النظام للعمل لدى صاحب عمل آخر يلتزم صاحب العمل الجديد بالتأمين عليه من تاريخ انتقاله للعمل لديه، ويعتد بهذا الشأن بتاريخ عقد العمل بالنسبة للعاملين السعوديين وللمقيمين المكفولين من أم أو من زوجة سعودية، وبتاريخ نقل الكفالة بالنسبة للعاملين غير السعوديين الآخرين.
وتشمل منافع التغطية التأمينية الحمل والولادة لمن تم التعاقد معهم (بغض النظر عن صيغة عقد التوظيف) وذلك ضمن حدود المنفعة الموضحة في الوثيقة، وتشمل التغطية التأمينية علاج الأطفال المولودين عن طريق عمليات الاخصاب الاصطناعي أو المنشطات، ولا تغطي علاجات العقم أو العجز الجنسي أو نقص الخصوبة أو التخصيب الاصطناعي.
وتنحصر التغطية التأمينية للضمان الصحي الإلزامي داخل المملكة في الخدمات المقدمة التي توفرها شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة التي ترتبط معها شركة التأمين بعقود خدمات صحية وحسب شروط الوثيقة، أما علاج الحالات الطارئة فيمكن للمؤمن له الحصول عليها خارج شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة داخل المملكة.
ويلتزم صاحب العمل بإجراء التغطية التأمينية على المستفيد من تاريخ الوصول إلى المملكة وتسليمه بطاقة التأمين خلال مدة لا تتجاوز عشرة أيام عمل من تاريخ وصوله، وتنتهي التغطية التأمينية عند استنفاذ حد المنفعة الأقصى للوثيقة أو بوفاة المستفيد أو عند انتهاء مدة الوثيقة أو إلغائها أو عند مغادرة المستفيد للمملكة نهائياً أو عند انتقاله للعمل لدى صاحب عمل جديد، ولا يجوز إلغاء تغطية العامل غير السعودي المتغيّب عن العمل إلا بعد انتهاء علاقته مع صاحب العمل.
ويجب على شركة التأمين عند تحديد قيمة قسط التأمين الصحي الالتزام بأن تكون الأسعار متوافقة مع معدلات أسعار سوق التأمين الصحي، وألا يؤدي سعر الوثيقة إلى هبوط أو زيادة أسعار منتجات الشركة المعتمدة من المؤسسة، ويجب أن تكون قيمة الوثيقة مبررة فنياً وترتكز إلى أسس موضوعية، وألا تقل قيمتها بأي حال من الأحوال عن التكلفة الحقيقية للوثيقة وما ترتبه من نفقات علاجية معتادة أو محتملة، ولا يجوز للشركة الاعتماد فقط كأساس لتحديد قيمة قسط وثيقة التأمين الصحي على الأسعار التي تطبقها الشركات الأخرى، ويكون الحد الأقصى لمنفعة الوثيقة لكل مستفيد خمسمئة ألف ريال سعودي فقط.
ويُنشأ صندوق للضمان الصحي التعاوني يكون الهدف منه تغطية المصاريف التي تتجاوز التغطية التأمينية المحددة بموجب وثيقة التأمين، على أن تحدد تبعية هذا الصندوق وتوضع إجراءات وضوابط عمله بما فيها تمويل الصندوق وتحديد المستفيدين منه بالتنسيق فيما بين المجلس والمؤسسة.
وتلتزم شركة التأمين بإحاطة المجلس بالوثيقة أو الوثائق التي يمضي على إبرامها مدة تعادل أو تزيد على (ثلاثة أشهر) دون أن يأتي عليها مطالبة مالية، ويجوز رفض تأهيل أو رفض إعادة تأهيل شركة التأمين بموجب خطاب يبيّن أسباب هذا الرفض وذلك عند حصول المجلس على معلومات من المؤسسة بعدم كفاءة المديرين التنفيذيين للشركة، وعدم توفر المتطلبات المهنية الضرورية فيهم، او حصول المجلس على معلومات من المؤسسة تُشير إلى عدم قدرة الشركة على الحفاظ على مصالح المستفيدين على الوجه السليم أو عدم قدرتها على الوفاء بتعهداتها بصورة دائمة.
ومنعت اللائحة التنفيذية ان ترتبط التغطية التأمينية للمستفيدين بإصدار بطاقات التأمين لهم، فيما شددت انه لا يتم اعتماد الوثيقة مباشرة في النظام الآلي للشبكة الوطنية للمجلس إذا كانت قيمة القسط غير مبررة، واكدت انه يُلغى تأهيل شركة التأمين التي يثبت انها تعمّدت أو سمحت أو سهّلت أو ساهمت بشكل مباشر أو غير مباشر في إصدار وثيقة تأمين صحي لا يقابلها خدمات صحية حقيقية.
ويجب على شركة التأمين رفع أسماء الأشخاص المؤمن لهم خلال مدة لا تتجاوز 48 ساعة على نظام الشبكة الوطنية للضمان الصحي بعد التحقق من دفع القسط التأميني المشار إليه في الوثيقة.
ولا يتم اعتماد الوثيقة مباشرة في النظام الآلي للشبكة الوطنية للمجلس إذا كانت قيمة القسط غير مبررة من الناحية الفنية أو غير متوافقة مع معدلات أسعار سوق التأمين الصحي، حتى تقوم شركة التأمين ببيان المعايير والأسباب التي اقتضت احتساب مثل هذه القيمة، ويكون للمجلس قبول هذه المعايير والأسباب ويسمح بتمرير هذه الوثيقة عبر النظام الآلي للبرنامج او رفضها.
ويتم الاتفاق على الأسعار في العقد المبرم بين شركة التأمين ومقدم الخدمة، مع مراعاة الأسعار المقرة من قبل وزارة الصحة، ولا ترتبط التغطية التأمينية للمستفيدين بإصدار بطاقات التأمين لهم، حيث تعتبر شركة التأمين مسؤولة عن كافة المطالبات الطبية من تاريخ سريان الوثيقة وينبغي على الشركة إصدار البطاقات خلال خمسة أيام عمل على الأكثر من تاريخ سريان الوثيقة.
ويُلغى تأهيل شركة التأمين التي يثبت انها تعمّدت أو سمحت أو سهّلت أو ساهمت بشكل مباشر أو غير مباشر في إصدار وثيقة تأمين صحي لا يقابلها خدمات صحية حقيقية، ويصدر قرار إلغاء التأهيل من قبل رئيس المجلس مسبباً من الأمانة العامة ويجوز أن يتضمن القرار النص على مدة معينة تُمنع فيها الشركة من العمل في مجال التأمين الصحي.
ويعتمد المجلس مقدمي الخدمات الصحية (الحكومية / غير الحكومية) على أن يكون مقدم الخدمة في القطاع الخاص قد تم ترخيصه من وزارة الصحة، وأن يكون مقدم الخدمة مستوفياً الإجراءات المتعلقة بالمحافظة على الجودة النوعية وفقاً للقرارات والتعليمات الصادرة عن المجلس المركزي لاعتماد المنشآت الصحية، وأن تتوفر في مقدم الخدمة ضوابط ومتطلبات التعاملات الالكترونية المقرة من المجلس.
وتتضمن شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة مستويات الخدمات الصحية المتعددة بدءاً بالمستوى الأول (الرعاية الصحية الأولية)، وثم المستوى الثاني (المستشفيات العامة)، المستوى الثالث (المستشفيات التخصصية أو المرجعية)، ومراكز تقديم الخدمات الصحية الأخرى المكملة (مثل: مراكز جراحة اليوم الواحد، الصيدليات، مراكز العلاج الطبيعي، محلات النظارات).
ويحق للمجلس التأكد من تحقق الاشتراطات والمعايير الواجب توافرها لدى مقدمي الخدمات الصحية وفق معايير المجلس المركزي لاعتماد المنشآت الصحية ومعايير ومتطلبات وضوابط التعاملات الالكترونية المقرة من المجلس.
وتغطي إجراءات المجلس المتعلقة بالمحافظة على الجودة النوعية كحد أدنى بالمعايير الخاصة بغرف الكشف الطبي لمقدمي الخدمات المعتمدين، والتفتيش المنتظم على المستشفيات والعيادات والمستوصفات المعتمدة في مواقعها ودون إشعار مسبق من قبل موظفي المجلس أو من يعينهم من المؤهلين من خارج المجلس، وتقييم عقود الخدمات الصحية من حيث تعهدها بالمحافظة على ضوابط الجودة النوعية، ومتطلبات وضوابط التعاملات الالكترونية المقرة من المجلس.
ويلتزم مقدمو الخدمة المعتمدين من المجلس بالقيام كل ثلاث سنوات بتقديم تقرير للمجلس يوضح مدى التزامهم بمتطلبات الجودة النوعية الذي أقره المجلس المركزي لاعتماد المنشآت الصحية في المملكة، وفي حال إخلالهم بهذا الشرط فيحق للمجلس إلغاء الاعتماد.
جريدة الرياض


انقر هنا لقراءة الخبر من مصدره.